Qu’est-ce que le strabisme accommodatif ?

L’accommodation est un réflexe à la sensation de flou visuel, qui apparaît quand on essaye de distinguer un objet proche. Alors, de façon réflexe, le muscle ciliaire se contracte, ce qui entraîne le bombement de la partie axiale du cristallin et augmente son pouvoir de réfraction. Plus la distance d’observation est courte et plus cette augmentation est forte.

Par ailleurs, un autre phénomène se produit de manière simultanée à l’accommodation. Il s’agit de la convergence accommodative, qui a lieu pour corriger la disparité, c’est-à-dire la fine différence qui existe entre les images perçues par chaque œil. Ainsi, en réponse à une augmentation de l’accommodation, se produit une rotation des yeux vers l’intérieur. Plus précisément, lorsque le sujet accommode pour se concentrer sur un objet proche, un signal est automatiquement envoyé à certains muscles afin de déclencher cette rotation.

Lorsque ce système fonctionne parfaitement, plus la distance d’observation est courte, plus l’accommodation est forte et plus l’angle de convergence accommodative augmente. Le but de cette « syncinésie » entre accommodation et convergence accommodative est de maintenir une vision claire et unique pendant les activités qui mettent en jeu la vision de près. Et, la disparité est très largement prépondérante sur le flou pour induire la réaction de convergence.

Chez le patient qui présente un strabisme accomodatif, il existe une relation pathologique au flou, qui est le stimulus prépondérant par rapport à la disparité. Il s’agit en général d’un patient hypermétrope. Quand il ne porte pas sa correction optique, pour faire la mise au point, il accommode pour voir net de loin (comme s’il regardait quelque chose de près), converge simultanément, mais la disparité n’a pas assez d’effet sur son système visuel pour qu’il garde les yeux alignés, et le strabisme apparaît. 

Strabisme accommodatif : causes et symptômes

Causes

Le strabisme accommodatif atteint généralement des sujets hypermétropes, qui compensent leur mauvaise vision proche en accommodant exagérément alors que la disparité n'a pas assez d'effet sur leur système visuel pour qu'il garde les yeux alignés.

C’est une relation anormale au flou dont la cause n’est pas connue.

Symptômes

Au moment du diagnostic, chez l'enfant, à part le strabisme, qui prédomine en vision de près quand il est d’origine accommodative, il n'y a généralement aucun symptôme. La déviation strabique est plus ou moins importante, pouvant être intermittente. Le strabisme est soit le motif de consultation, soit découvert lors d'une consultation de dépistage.

Examens / diagnostic

Le diagnostic est en premier lieu clinique, le praticien étudiant le strabisme du patient, en particulier sa manifestation en fonction de la distance d’observation, puisque les formes d’origine accommodative prédominent en vision proche. Par ailleurs, pour les enfants comme les adultes jusqu’à 45 ans, un examen ophtalmologique sous cycloplégie doit être réalisé, pour mesurer la réfraction « vraie » du patient, en faisant abstraction de ses capacités d’accommodation. Cela se fait en « paralysant » temporairement le cristallin, par instillation de gouttes d’atropine ou de cyclopentolate (SKIACOL®).

Évolution et complications possibles

Chez l’enfant, le risque principal d’un strabisme accommodatif non traité est le déclenchement d’une amblyopie. Ce phénomène peut mener à la perte définitive de la vision d’un œil. Elle est alors d’origine cérébrale : recevant des informations trop différentes d’un œil à l’autre, le cortex visuel finit par ne plus considérer qu’une seule de ces deux images.

Chez l’adulte, en plus de la gêne sociale qu’il induit, le strabisme accommodatif est source d’une fatigue visuelle souvent importante et est handicapant, en particulier lorsqu’il induit une vision double (diplopie). 

Traitement

Traitement médical

Le traitement médical se base sur la correction optique de l’hypermétropie du sujet. Dans le cas des enfants, il doit forcément s’agir de correction optique totale, c’est-à-dire calquée sur la mesure de réfraction réalisée sous cycloplégie. Certes, le jeune sujet verra donc flou avec ses lunettes les premiers temps, mais dans bien des cas il va progressivement « relâcher » son accommodation, voyant donc de plus en plus net avec ses verres correcteurs, et son strabisme aura tendance à disparaître.  

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical ne doit être envisagé que lorsque le patient ne supporte pas les verres prescrits et seulement dans les cas où la prédominance du strabisme en vision proche est certaine.