Qu’est-ce que le ptôsis ?

Le ptôsis est une affection palpébrale (« de la paupière ») qui se traduit par une chute de l’une ou des deux paupières supérieures. Il ne doit pas être confondu avec le dermatochalasis, qui correspond à la présence d’un excès de peau au niveau de la région palpébrale.

Causes et symptômes

Le ptôsis peut parfois être léger et très peu visible, mais, dans les cas plus prononcés, la paupière est en permanence partiellement fermée, allant parfois jusqu’à recouvrir l’ensemble de la pupille.

Au-delà de son aspect inesthétique et de la gêne sociale qu’il induit chez le patient, le ptôsis peut aussi engendrer une réduction significative du champ de vision, des difficultés de lecture et une baisse conséquente de la vision nocturne.

Cette affection est généralement d’origine congénitale, dans environ 75% des cas, de caractère fréquemment héréditaire.

Cependant, il existe aussi des formes de ptôsis acquis, par exemple sous l’effet d’une maladie auto-immune, dans certains cas de troubles nerveux (AVC, syndrome de Claude Bernard-Horner, paralysie du nerf oculomoteur commun), musculaires (ptôsis myogènes) ou après un traumatisme, y compris obstétrical après une naissance assurée par utilisation de forceps.

Anatomiquement, cet affaissement de la zone palpébrale supérieure est très souvent dû à un déficit du muscle releveur de la paupière, lorsqu’il est trop relâché, désinséré, ou que le poids de la paupière est trop important, à cause d’une tumeur, d’un œdème, d’un chalazion ou d’un orgelet.  

Qui est concerné ?

Vues ses causes variées, le ptôsis peut concerner tous les individus, quel que soit leur âge ou leur sexe. Néanmoins, son origine congénitale est majoritaire et la prise en charge rapide du ptôsis chez les jeunes enfants est parfois essentielle, quand il existe un risque de mauvais développement de la fonction visuelle (amblyopie).

Examens

Au cours d’un entretien, le praticien se renseigne sur la date d’apparition de la ptôse, sa progression et ses éventuelles variations pendant la journée.

Ensuite, l’examen est avant tout clinique et consiste notamment à apprécier le degré de ptôse : normalement, en position primaire du regard, la partie passe de la paupière supérieure doit se situer au niveau du limbe cornéen. Ainsi, le praticien évalue la hauteur d’ouverture palpébrale, la position du pli cutané supérieur et l’efficacité du muscle releveur, en observant l’amplitude d’élévation qu’il produit.

Ce diagnostic clinique peut parfois s’accompagner d’analyses complémentaires, comme un examen à la lampe à fente ou un bilan orthoptique ou neurologique.

Traitement du ptôsis  

Traitement médical

Mis à part dans les cas de ptôsis myasthéniques, dus à une affection auto-immune qui vient dégrader la connexion entre le muscle releveur et son nerf moteur, il n'existe pas de traitement médical et la prise en charge du ptôsis est exclusivement chirurgicale. 

Traitement chirurgical

L’intervention est réalisée soit dans un but purement esthétique, soit pour pallier une gêne fonctionnelle (amputation du champ de vision). Les ptôsis acquis peuvent généralement être traités dès qu’ils deviennent trop gênants, bien que, dans certains cas, il soit conseillé d’attendre au moins 6 mois, quand une éventuelle régression spontanée reste possible. Chez l’enfant jeune, sauf risque d’amblyopie, le ptôsis n’est que rarement opéré avant 4 ans.

Un ptosis congénital obturant l’axe visuel est considéré comme une urgence (car à risque d’amblyopie définitive) et devra être pris en charge chirurgicalement dès le diagnostic posé.

Il existe deux modes opératoires principaux : transcutané (« voie d’abord antérieure ») et conjonctival (« voie d’abord postérieure »), chaque protocole présentant de multiples variantes. Le choix de la technique se fait en fonction des caractéristiques du ptôsis, déterminées au cours du diagnostic.

L’anesthésie générale est plutôt réservée aux enfants et, chez les sujets adultes, l’intervention a lieu sous anesthésie locale et sédation. C’est alors un acte de chirurgie ambulatoire mais les sujets jeunes doivent fréquemment être hospitalisés pendant 48 heures.

La durée du traitement varie en fonction de l’étendue et de la complexité du travail à réaliser. Les cas sont en effet extrêmement variés et nécessitent des gestes chirurgicaux divers : résection musculaire, suspension de la paupière au muscle frontal, désinsertion puis réinsertion de l’attache du muscle releveur, retrait d’un excédent cutané etc.

Le patient est parfois mis à contribution au cours de la chirurgie, en ouvrant et fermant les yeux, pour procéder au réglage le plus fin possible et éviter les sur ou les sous-corrections.

Les fils de suture sont retirés environ 7 jours après l’intervention. Le traitement post-opératoire consiste principalement en l’application de pommades ophtalmologiques sur les paupières et dans les yeux.

La formation d’un hématome et d’un œdème sont des phénomènes normaux. Ils disparaissent spontanément en une dizaine de jours. Des difficultés à fermer les yeux les premiers temps font aussi partie des conséquences normales de l’intervention.

Le résultat final est généralement remarquable, observable environ 6 mois après la chirurgie.

Les complications de ce traitement sont rares, sous ou sur-correction étant les plus fréquentes (10 à 15% des cas). Une intervention secondaire peut alors s’avérer nécessaire, rapidement en cas de sur-correction, quelques mois plus tard pour une sous correction.

Les autres complications potentielles incluent des infections, des troubles cicatriciels et des anomalies de courbure de la paupière. Il peut aussi arriver que la capacité réfractive de l’œil soit modifiée et que cela nécessite un ajustement des verres correcteurs.