Traitement chirurgical de la presbytie 

La presbytie

Quand l’œil fonctionne parfaitement d’un point de vue optique, la réfraction des rayons lumineux exercée par le couple cornée-cristallin permet de les focaliser exactement à la surface de la rétine. Si 70% de la réfraction est d’origine cornéenne, le cristallin a lui une fonction bien particulière, puisqu’il assure la mise au point (« accommodation ») en fonction de la distance d’observation. Il se bombe pour voir de près, mais reste plat quand l’objet à distinguer est plus loin.
 
Cependant, au fil du temps, le cristallin a tendance à se rigidifier et finit, souvent vers 45 ans, par n’être plus capable de se déformer suffisamment pour assurer une vision proche de qualité. Cette affection est appelée « presbytie ». Evolutive, elle s’amplifie au cours des années avant de se stabiliser vers 65 ans.

On estime que près de 40 % des Français sont concernés, ce pourcentage étant appelé à augmenter dans le futur, de manière proportionnelle au vieillissement global de la population. Pour prendre en charge la presbytie, le port de verres correcteurs est bien entendu une solution efficace. Néanmoins, les progrès constants de la chirurgie réfractive font qu’il existe aujourd’hui de multiples solutions pour traiter la presbytie.

Quelles qu’elles soient, il existe deux stratégies opératoires pour les mettre en œuvre. La « monovision » a pour principe de dédier l’œil dominant à la vision lointaine et l’œil dominé à la vision proche. Le cerveau trie ensuite les informations reçues, pour que la vision soit nette quelle que soit la distance. Pour sa part, la « multifocalité » se base sur une correction optique équivalente des deux yeux, chacun ayant alors la possibilité de bien voir de près comme de loin. Le choix entre monovision et multifocalité se fait en fonction des caractéristiques du patient, de ses besoins et de son style de vie.   

Les méthodes de chirurgie réfractive au laser pour traiter la presbytie 

Le Lasik, ou plutôt sa variante « PresbyLasik », et la PKR sont les deux techniques de traitement de la presbytie au laser, par photoablation des tissus cornéens. De ces deux méthodes, le Lasik est généralement celle considérée en première intention.

Cette prédominance est due à une récupération post Lasik plus rapide et plus confortable qu’après PKR. Celle-ci reste cependant une alternative intéressante en cas de contre-indications au Lasik : cornée trop fine (moins de 500 micromètres d’épaisseur) ou risque accru de choc oculaire (métiers dangereux, sports de contact etc.).

Dans les deux cas, le principe est de remodeler la forme de la cornée au laser Excimer, pour apporter la correction nécessaire. Cela se fait au niveau du stroma, couche cornéenne intermédiaire, en travaillant profondément dans le cas du Lasik et plus superficiellement avec la PKR.

Il s’agit d’interventions toujours rapides, qui durent tout au plus 10 minutes par œil, les deux pouvant être traités le même jour. Elles ont lieu sous anesthésie locale et ne nécessitent aucune hospitalisation.   

Traitement de la presbytie par pose d’implants en remplacement du cristallin

Tous les patients ne peuvent pas être traités via une intervention Lasik ou PKR. Il existe en effet des contre-indications strictes à toute forme de chirurgie réfractive au laser. Dans d’autres cas, lorsque le trouble visuel à traiter est trop puissant, sa correction par photoablation induirait un amincissement excessif de la cornée et donc une fragilisation biomécanique inacceptable.

La pose d’implants oculaires devient alors une alternative de traitement. Elle est aussi la règle d’or chez les patients proches de la soixantaine, puisque la prise en charge de leur cataracte imminente nécessitera certainement à terme le remplacement des cristallins opacifiés par des lentilles artificielles.

Il s’agit d’un acte chirurgical rapide, qui dure 30 minutes au maximum et ne nécessite pas d’hospitalisation. Il est réalisé sous anesthésie locale et il est d’usage d’opérer d’abord un œil puis l’autre, à au moins 7 jours d’intervalle. Le principe de la méthode est de désagréger le cristallin aux ultrasons avant d’en extraire les fragments. Il est ensuite remplacé par un implant au pouvoir de correction adapté aux besoins du patient.     

Chirurgie de la presbytie : quel résultat en attendre ?

La stabilité du résultat obtenu est, à juste titre, une question récurrente. En effet, puisque la presbytie ne se stabilise que vers 65 ans, le résultat d’une chirurgie au laser effectuée sur un patient encore jeune ne permettra certainement pas d’éviter le port de verres correcteurs après quelques années. Sinon, bien entendu, une seconde intervention est toujours envisageable.

Par ailleurs, aucune des méthodes évoquées plus haut ne permet de rendre à l’œil son pouvoir d’accommodation perdu : monovision et multifocalité sont d’une certaine manière des stratégies qui leurrent le cerveau et reposent sur les capacités de ce dernier à s’adapter à un nouveau système visuel, pour permettre une bonne vision, proche et lointaine.

Ainsi, même si la chirurgie induit une amélioration visuelle très significative des patients traités, ils doivent accepter certains compromis. Il peut notamment s’agir d’un besoin de lumière plus important qu’auparavant pour lire. Chez d’autres, il est possible que la vision sans lunettes post-chirurgie soit légèrement moins nette que celle avec lunettes avant l’opération. Le port de verres correcteurs reste donc parfois nécessaire dans certaines circonstances.