Traitement chirurgical de la myopie

La myopie

L’œil réfracte les rayons lumineux qui le traversent grâce à l’action des deux lentilles convergentes naturelles que sont la cornée et le cristallin. Cela signifie qu’en passant au travers de ces deux structures, la direction de la lumière est modifiée et que les rayons lumineux se focalisent en un point unique, le « foyer », localisé en arrière des deux lentilles.

Pour que la vision soit nette quelle que soit la distance de l’objet observé, ce point de convergence doit se situer exactement à la surface de la rétine. Cela n’est pas le cas des individus myopes : dans leur cas, le foyer est localisé en avant du plan rétinien, ce qui rend floue la vision lointaine.

C’est une mauvaise adéquation entre le pouvoir réfractif de l’œil et sa longueur qui explique ce phénomène. En effet, généralement, la cornée des myopes est trop courbée, elle réfracte trop la lumière, et/ou leur œil est trop long. Plus rarement, c’est un défaut de courbure du cristallin qui induit la myopie (« myopie d’indice »).

Les méthodes de chirurgie réfractive au laser pour traiter la myopie

Le traitement au laser de la myopie en pratique

Il existe différentes techniques pour traiter la myopie par chirurgie réfractive au laser. Quelles qu’elles soient, aucune hospitalisation n’est nécessaire et le patient peut regagner son domicile après l’intervention. Celle-ci a lieu sous anesthésie locale, par instillation dans l’œil de gouttes spécifiques. Ces chirurgies laser durent moins de 30 minutes, même quand les 2 yeux doivent être traités sur le même temps opératoire.

Lasik et PKR

Pour corriger la myopie, Lasik et PKR partagent le même principe : réduire le rayon de courbure de la cornée pour l’aplanir. Cela se fait par photoablation, au niveau du « stroma », couche cornéenne intermédiaire, située sous l’épithélium, feuillet le plus externe. Cependant, la façon d’accéder au stroma est différente d’une technique à l’autre.

Au cours d’une chirurgie Lasik, un capot, le « volet stromal », est découpé dans l’épithélium cornéen. Cela se fait soit manuellement, soit, de plus en plus fréquemment, au laser Femtoseconde. Il reste attaché par l’un de ses côtés et est simplement basculé pour pouvoir accéder au stroma. Le chirurgien peut ainsi venir travailler avec un laser Excimer sur les couches stromales profondes, afin d’apporter la correction nécessaire. A la fin de l'intervention, le capot est rebasculé et reprend sa position initiale.

Lorsque c’est une PKR qui est pratiquée, une petite portion de l’épithélium cornéen est retirée. Elle se régénèrera ensuite au cours de la phase post-opératoire. Cette première étape peut se faire manuellement, par pelage délicat, ou en utilisant le laser. Dans ce dernier cas, on parle de « Trans PKR ». Quoi qu’il en soit, le laser Excimer est ensuite utilisé pour aplanir la cornée au niveau des couches superficielles du stroma.

Puisque la PKR implique une photoablation moins profonde des tissus que le Lasik, elle est particulièrement indiquée chez les individus dont la cornée est fine, d’une épaisseur inférieure à 500 micromètres.

Par ailleurs, au cours d’un Lasik, la découpe du volet stromal engendre une fragilisation biomécanique légère mais définitive de la cornée. Elle est généralement acceptable, mais le Lasik est cependant déconseillé aux patients qui pratiquent des activités professionnelles ou sportives présentant un risque important de choc oculaire.

Néanmoins, c’est généralement la technique Lasik qui est envisagée en première intention, car elle présente l’avantage d’une récupération visuelle post-opératoire plus rapide que la PKR.

Smile

Bien que cette méthode mette aussi en jeu l’utilisation d’un faisceau laser, le SMILE est un protocole complètement différent du Lasik ou de la PKR. En effet, cette technique n’est pas basée sur la photoablation des tissus cornéens. Dans ce cas-là, un laser Femtoseconde est utilisé pour découper dans la cornée une minuscule « galette » qui est ensuite retirée. Les dimensions et la forme de ce lenticule dépendent du degré de correction à apporter.

Traitement de la myopie par pose d’implants

Une autre manière de traiter la myopie est de mettre en place des implants, c’est-à-dire des lentilles artificielles dotées du pouvoir correcteur nécessaire pour corriger le trouble visuel du patient.

Cela présente notamment un intérêt lorsque la chirurgie laser n’est pas indiquée, soit parce que le patient présente des contre-indications (épaisseur cornéenne insuffisante, fragilité détectée au cours du bilan préopératoire…), soit parce que sa myopie est trop puissante et que la corriger par photoablation entraînerait une fragilisation excessive.

La pose d’implants en pratique

Quel que soit le type d’implant à mettre en place, l’intervention a lieu sous anesthésie locale et sans hospitalisation. Elle ne dure jamais plus d’une trentaine de minutes.

Les implants Phake

La pose d’implant Phake est une technique réversible car purement additive. En effet, elle ne nécessite l’ablation d’aucune structure oculaire et, si nécessaire, un implant Phake peut être facilement retiré, le patient retrouvant alors la vision qu’il avait auparavant.

Ce mode opératoire permet de corriger les myopies très fortes, jusqu’à 18 dioptries. En pratique, la lentille artificielle est introduite en arrière de l’iris et devant le cristallin, via une minuscule incision (3 à 6 millimètres).

Chirurgie du cristallin

Pour corriger la myopie, la chirurgie du cristallin revêt un intérêt immense chez les patients aussi atteints de cataracte. Cette affection est extrêmement répandue chez les plus de 65 ans et correspond à une opacification progressive du cristallin. Le patient a la sensation de regarder au travers d’un voile qui s’épaissit au fil du temps.

Une chirurgie du cristallin permet alors de prendre en charge cataracte et myopie de manière simultanée. Le principe est de remplacer le cristallin opacifié par un implant transparent qui apporte par ailleurs à l’œil myope la correction souhaitée.

Pratiquement, afin de réduire la taille des incisions nécessaires, le cristallin est extrait après avoir été fragmenté en utilisant une minuscule sonde à ultrasons. Cette étape essentielle est appelée « phaco-émulsification ». Pour la pratiquer, le praticien doit d’abord découper la face avant de la capsule qui contient le cristallin. Les fragments sont alors retirés et l’implant est mis en place, dans la capsule, en remplacement du cristallin naturel.