Traitement chirurgical de la cataracte

Qu’est-ce que la chirurgie de la cataracte ? 

La cataracte correspond à une opacification du cristallin et se déclenche généralement sous l’effet de l’âge, aux alentours de 65 ans, même s’il existe d’autres causes potentielles. Pour remédier aux troubles visuels qu’induit cette affection, l’objectif premier de la chirurgie est de rendre sa transparence à l’œil, en remplaçant le cristallin devenu opaque par un implant artificiel.  Par ailleurs, les caractéristiques optiques de ce dernier sont déterminées avant l’opération, pour permettre de prendre en charge d’éventuels troubles visuels préexistants (myopie, hypermétropie, astigmatisme et presbytie).

Dans quels cas avoir recours à la chirurgie de la cataracte ?

Le traitement de la cataracte est rarement urgent. Assez souvent, une fois le diagnostic posé, c’est d’abord un suivi régulier qui est mis en place. En effet, les premiers temps, certaines mesures palliatives suffisent à assurer un confort optique acceptable, en particulier le port de verres correcteurs adaptés, même s’ils doivent être changés fréquemment.

Cependant, cette affection évolutive devient de plus en plus gênante. Ainsi, c’est quand le handicap devient trop important qu’une intervention peut être envisagée par le patient, pour retrouver un confort visuel en adéquation avec sa vie quotidienne.

Néanmoins, parfois, le traitement est urgent et indispensable. C’est notamment le cas quand l’opacification du cristallin empêche d’examiner le fond de l’œil au cours des visites de contrôle, ou que le risque de complications (glaucome aigu, uvéite…) est élevé.

Enfin, chez les jeunes enfants atteints de cataracte congénitale ou d’origine infectieuse, l’intervention doit être réalisée le plus tôt possible pour éviter une amblyopie, trouble du développement de la fonction visuelle.

Déroulement de la chirurgie de la cataracte

Avant l’opération

La consultation et le bilan préopératoires sont essentiels pour la sécurité du patient et le succès du traitement.

Le praticien commence par se renseigner sur l’existence d’éventuelles pathologies, diabète notamment, ainsi que sur les antécédents médicaux ou chirurgicaux du patient et les traitements passés ou en cours.

Les examens réalisés ensuite ont différents objectifs. Il s’agit notamment de localiser les zones d’opacité du cristallin à l’aide d’une lampe à fente ou d’un ophtalmoscope et d’écarter l’éventualité d'une pathologie plus grave (glaucome, déchirure de la rétine, dégénérescence maculaire liée à l'âge…).

Par ailleurs, des mesures biométriques permettent de déterminer les caractéristiques des implants, pour corriger une éventuelle amétropie et/ou une presbytie tout en traitant la cataracte.

Enfin, au cours de ces rencontres avec le praticien, le patient peut recueillir tous les renseignements nécessaires sur le traitement et ses suites. Ils fixent par ailleurs ensemble les dates des interventions puisque, quand les deux yeux sont atteints, il est d’usage de les opérer à des moments différents, espacés de 7 jours au minimum.
 
L’anesthésiste doit aussi être rencontré afin de définir le type d’anesthésie qui sera pratiquée. Elle est généralement topique, réalisée par instillation de gouttes anesthésiantes. Bien plus rarement, des injections sous la conjonctive ou autour et derrière l’œil (anesthésie péri-bulbaire) peuvent s’avérer nécessaires. Les anesthésies générales sont pour leur part rarissimes, réservées aux interventions complexes ou aux patients particuliers, notamment les enfants.

Enfin, avant l’intervention des règles simples mais essentielles doivent être respectées. Il faut notamment stopper le port de lentilles au moins 2 jours avant. Par ailleurs, si un traitement préopératoire a été prescrit, comme des collyres anti-inflammatoires ou antibiotiques, il doit être rigoureusement suivi.

Pendant l’opération

La pupille du patient est dilatée grâce à des gouttes spécifiques quelques instants avant la chirurgie. Un collyre anesthésiant est ensuite instillé dans l’œil. Il met environ 15 minutes pour agir.

Le praticien pratique alors 2 incisions minuscules (environ 2 millimètres) dans la cornée. Elles permettent d’introduire dans l’œil les instruments chirurgicaux nécessaires et donnent accès à la capsule (« sac cristallin ») qui contient le cristallin, dont la face avant est découpée puis retirée.

Vient alors l’étape de phaco-émulsification, procédé qui consiste à fragmenter le cristallin à l’aide d’une minuscule sonde à ultrasons. Cela permet de réduire la taille des incisions, puisque ce sont des fragments qui sont ensuite extraits et non pas le cristallin intègre.

Une fois le cristallin retiré, l’implant est mis en place, en appui sur la partie postérieure du sac cristallin.

En fin d’intervention, aucune suture n’est réalisée. Le chirurgien instille des gouttes antibiotiques pour réduire le risque infectieux et met en place une coque protectrice. La durée totale de la chirurgie est d’environ 30 minutes.

Après l'opération

Le patient doit prévoir de rester sous surveillance pendant 1 à 2 heures avant de pouvoir regagner son domicile. Ce retour doit être organisé avant l’intervention, en prévoyant d’être accompagné par un proche et d’éviter les transports en commun.

Suites post-opératoires de la chirurgie de la cataracte

La protection mécanique de l’œil opéré doit être assurée de manière stricte pendant au moins une semaine. A ce titre, une coque protectrice doit être portée pendant les périodes de sommeil. Pendant la journée, il est recommandé de porter des lunettes, soit celles utilisées avant l’intervention (même si la correction n’est plus adaptée) soit des verres « neutres » ou des lunettes de soleil. Le patient doit aussi impérativement éviter de se frotter l’œil ou d’y introduire de l’eau ou du savon. Enfin, il faut éviter les environnements poussiéreux ou sales, sources potentielles d’irritation ou d’infection.

Il est normal que l’œil opéré soit sensible pendant 24 heures environ. Des picotements sont fréquemment ressentis et le patient a la sensation d’avoir un corps étranger dans l’œil.
 
Le traitement post-opératoire prescrit doit être minutieusement suivi. Il consiste principalement en l’instillation pendant 1 mois de gouttes antibiotiques et anti-inflammatoires.

La reprise des activités physiques doit se faire progressivement, en suivant le rythme indiqué par le praticien. La durée de l’arrêt de travail prescrit varie de 3 à 15 jours, en fonction de l’activité professionnelle exercée. La phase de convalescence est classiquement courte et la récupération rapide. 

Risques et complications possibles 

Des risques existent, comme pour tout acte chirurgical, même s’ils sont limités. En cela, le suivi post-opératoire, lors de la consultation une semaine après l’intervention, est primordial pour détecter d’éventuelles complications. Leur prise en charge précoce est essentielle et facilite leur résolution. Ainsi, certains symptômes doivent alerter le patient : baisse soudaine de la vision, rougeurs oculaires persistantes, hypersensibilité continue à la lumière, « corps flottants » dans le champ de vision, fièvre ou nausée.

Le taux d’occurrence des complications reste cependant extrêmement bas, environ 1 à 1,5%, qu’elles soient bénignes ou sévères. Statistiquement, elles touchent plus fréquemment les individus atteints de certaines pathologies, en particulier les diabétiques et les immunodéprimés.

Résultats de la chirurgie de la cataracte

Cette intervention est la plus pratiquée chaque année dans le monde et en France. Du point de vue de la cataracte stricto sensu, le résultat est généralement un succès, puisque les milieux oculaires retrouvent leur transparence et la pose de l’implant permet d’améliorer la vision.

Par ailleurs, grâce au choix d’implants adaptés, la vision des patients est souvent meilleure qu’avant le déclenchement de la cataracte. Néanmoins, en fonction du type de lentille insérée (monofocale, multifocale, torique…), le port de lunettes peut s’avérer nécessaire dans certaines circonstances.

Les effets du traitement sont normalement définitifs, à l’exception d’une opacification de la partie postérieure du sac cristallin qui survient souvent quelques années plus tard. Appelée à tort « cataracte secondaire », elle correspond à un phénomène de prolifération cellulaire qui est facilement résolu par un traitement de quelques minutes au laser YAG.