Strabisme et réfraction de l’enfant

La réfraction chez l’enfant

Idéalement, lorsque l’œil fonctionne parfaitement d’un point de vue optique, ses deux lentilles convergentes naturelles, la cornée et le cristallin, assurent la déviation des rayons lumineux pour qu’ils se rejoignent en un point unique au centre de la rétine (fovéa). C’est le phénomène d’accommodation et, pour qu’elle se fasse correctement, le pouvoir accomodatif de l’œil doit être en parfaite adéquation avec sa longueur antéro-postérieure.

Or, à la naissance, le globe oculaire a une longueur axiale de 17mm environ pour atteindre 23mm environ à l’âge adulte. Ce qui explique l’existence d’une hypermétropie physiologique (oeil plus court) durant l’enfance qui doit être corrigée si mal supportée.

Chez les enfants en cours de croissance, la réfraction n’est donc pas stabilisée. Notamment, il est classique qu’ils soient plus ou moins hypermétropes : leur œil est encore trop court et les rayons lumineux se rejoignent en arrière du plan rétinien. Pour compenser et assurer une vision proche de bonne qualité, ils accommodent donc de manière réflexe : leur cristallin se bombe, ce qui augmente son pouvoir accomodatif. 

Spécificités et indications de l’examen ophtalmologique pédiatrique 

Chez tous les enfants doivent systématiquement être réalisés des examens des yeux chez le pédiatre, à la naissance, puis à 2, 4, 9 et 24 mois, plus tard à 3 et 6 ans. Leur but est notamment de traquer certains signes, comme des lueurs pupillaires anormales, un nystagmus ou un strabisme.

Si des anomalies sont détectées, l’enfant doit alors être orienté sans tarder vers un ophtalmologiste, pour procéder à un examen de la réfraction. Or, pour mesurer le pouvoir réfractif « vrai » de l’œil de l’enfant, il est absolument nécessaire de se départir de l’effet de l’accommodation qui viendrait sinon fausser les mesures réalisées à l’auto-réfractomètre.

Ainsi, les gouttes introduites dans l’œil de l’enfant avant l’examen, qui sont souvent source de questions de la part des parents, servent à « paralyser » momentanément le cristallin, afin de pouvoir réaliser un examen de la réfraction sous cycloplégie, c’est-à-dire hors accommodation.

Ces collyres sont systématiquement utilisés chez l'enfant de moins de 3 ans. Plus tard, la mesure de la réfraction sous cycloplégie doit continuer à se faire de façon régulière, notamment en cas de doute sur la fiabilité des réponses du sujet ou si l’ophtalmologue suspecte une accommodation importante.

L’atropine et le cyclopentolate (SKIACOL®) sont les produits les plus couramment utilisés, car les seuls efficaces, pour assurer la cycloplégie. Ils ont aussi la propriété de dilater la pupille, permettent de réaliser un fond d’œil et d’examiner parfaitement la transparence du cristallin.

L’atropine doit être instillée dans l’œil au cours des 5 jours qui précèdent la consultation chez l’ophtalmologue. Les pupilles restent ensuite dilatées entre 7 et 10 jours après instillation de la dernière goutte.

Pour sa part, le cyclopentolate est instillé à 3 reprises, 1 heure avant l’examen. Il est classique que l’enfant voit flou jusqu’au lendemain et la dilatation des pupilles perdure quelques jours.

Troubles de la réfraction chez l’enfant : quels sont les facteurs de risque ? 

Le but d’un examen de la réfraction est d’en détecter les troubles éventuels. Ils sont appelés « amétropies » et incluent la myopie, l’hypermétropie et l’astigmatisme.

Certains facteurs sont clairement identifiés comme favorisant l’apparition des amétropies chez l’enfant. Ainsi, lorsque l’un d’entre eux fait partie des antécédents médicaux du sujet, un examen réfractif sous cycloplégie doit systématiquement être réalisé.

C’est notamment le cas en cas de naissance prématurée, avant 32 semaines d’aménorrhée, ou bien si le poids du nouveau-né était inférieur à 2,5 kilogrammes. Les antécédents familiaux de strabisme ou de port de lunettes avant l’âge de 6 ans font aussi partie des facteurs de risque d’amétropies, de même que certaines pathologies neurologiques, des anomalies génétiques ou chromosomiques (trisomie 21) ou encore une anoxie néonatale.

Amétropie non prise en charge, amblyopie et strabisme  

Les conséquences d’une amétropie pédiatrique non prise en charge sont potentiellement graves. Ainsi, s’il existe une différence de réfraction trop importante entre les deux yeux sous l’effet d’un astigmatisme, d’une myopie ou d’une hypermétropie, le bon développement cérébral de la fonction visuelle peut être compromis.

Cela est alors dû à une amblyopie d’origine réfractive : les images transmises au cerveau par les deux yeux sont trop différentes et, à terme, le cortex visuel peut finir par ne plus en considérer qu’une seule, ce qui peut entraîner la perte définitive de la vision d’un œil.

Par ailleurs, un fort astigmatisme ou une hypermétropie trop puissante, peuvent être la cause du déclenchement d’un strabisme et/ou amblyopie.